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Spécialités

La Carotide

À propos

Le cerveau est irrigué par quatre artères cérébrales, qui sont divisées en axes antérieurs et postérieurs.

Les axes antérieurs sont :

- La carotide primitive droite et gauche se divisant au cou en carotide externe et carotide interne
- La carotide interne a une seule collatérale : l’artère ophtalmique
- La carotide externe a de nombreuses collatérales

CarotideChez l’homme la bifurcation carotidienne est située au niveau du cou, environ 2 cm plus haut que la pomme d’Adam et de part et d’autre de celle-ci.

Les axes postérieurs sont les artères vertébrales droite et gauche, naissant de l’artère sous-clavière à la base du cou et se rejoignant dans le crâne pour former le tronc basilaire unique.

Il y a des anastomoses entre les axes antérieurs et postérieurs, entre la droite et la gauche au niveau du Polygone de Willis.

La sténose carotidienne

Schéma CarotideLa sténose carotidienne peut être :

- symptomatique avec des manifestations regroupées sous le terme d’Accident Vasculaire Cérébral (AVC)
- asymptomatique et découverte au cours d’un examen écho-doppler

Par ailleurs, il peut s’agir :

- soit d’un accident ischémique transitoire (AIT) durant moins de 24h et régressant sans séquelles
- soit d’un accident constitué entraînant des séquelles plus ou moins importantes.

Les manifestations cliniques sont en rapport avec la localisation et l’importance du territoire cérébral atteint.

Symptômes

Les symptômes carotidiens sont :

- L’amaurose : cécité monoculaire, ou perte brutale et indolore de la vision d’un seul oeil
Elle est complète ou partielle (se traduisant par des points ou taches noirs, qui s’opposent aux taches brillantes décrites par les hypertendus).
Elle traduit l’atteinte de la carotide homolatérale.
- L’AVC : Déficit moteur et/ou sensitif, hémiplégie ou hémiparésie
Il s’agit de la paralysie d’un hémicorps, soit totale, soit limitée au membre supérieur, inférieur et/ou à la face
- L’aphasie : perte de la parole isolée ou associée à une paralysie.
Cela traduit l’atteinte de la carotide controlatérale.

Aphasie

L’examen recherche aussi d’autres localisations de l’athérosclérose :

- Coronaires surtout : lésions associées chez 65 % des patients
- Artérite des membres inférieurs

Le diagnostic repose sur l’écho-doppler, le scanner et/ou l’IRM, plus rarement sur l’artériographie.

Traitements

Traitement médical

La lutte contre les facteurs de risque vasculaire par des mesures hygiéno-diététiques permet d’espérer la stabilisation des lésions. Ces facteurs de risques sont :

- L’HTA qui multiplie le risque d’AVC ischémique par 7 et hémorragique par 10
- Le tabac qui multiplie par 2 le risque d’AVC. Le risque n’est plus que de 1,2 chez les ex-fumeurs
- Le diabète qui augmente l’incidence des infarctus cérébraux et leur gravité
- L’hypercholestérolémie : son rôle est moins important que pour les autres localisations athéromateuses
- L’obésité

Traitement anti-agrégant plaquettaire

Ce type de traitement est adapté pour les sténoses carotidiennes modérées ou moyennement serrées (pour lesquelles aucune intervention chirurgicale n’est nécessaire) et après l’opération (pour les sténoses serrées).

Cette thérapeutique a prouvé son efficacité : diminution des AVC de plus de 20% et des Infarctus du Myocarde de 30%.

La durée d’efficacité des anti-agrégants est celle du renouvellement plaquettaire, soit environ une semaine et leurs effets secondaires sont surtout digestifs.

Les médicaments de référence sont :

- Aspirine (Kardegic) : à la dose de 75 à 300 mg/j
- Clopidogrel (PLAVIX)

Traitement chirurgical

Endarteriectomie carotidienneL’intervention est nécessaire pour les sténoses serrées supérieures à 70-80% et les sténoses carotidiennes symptomatiques.

Elle peut être réalisée sous anesthésie locale ou générale avec un risque de mortalité/morbidité inférieur à 3%.

L’angioplastie carotidienne

La technique de dilatation des lésions de la bifurcation carotidienne est aujourd’hui bien codifiée.

Elle repose sur la couverture de la totalité de la lésion par une endoprothèse et l’utilisation systématique d’un système de protection cérébrale. La prescription systématique d’une association d’aspirine et de clopidogrel, dans les jours qui précèdent la procédure, a permis d’améliorer les résultats.

Cette technique est réservée actuellement à certains cas particuliers, lorsque l’endartériectomie ne peut être effectuée.